冠状动脉介入性诊断及治疗技术包括冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入治疗技术。冠状动脉造影术(coronary arterial angiography,CAG)可以提供冠状动脉病变的部位、性质、程度、范围、 侧支循环状况等的准确资料,有助于选择最佳治疗方案和判断预后,是临床诊断冠心病的“金标准”。评定冠状动脉狭窄程度一般用TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)试验所提出的分级 标准,见表3-15。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是用心导管技 术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌血流灌注的方法,包括经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)、经皮冠状动脉内支架植入术(percutaneous intracoronary stent implantation)、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术。

【适应证】

1.冠状动脉造影术

(1)药物治疗效果不好,估计要做血运重建的心绞痛病人;病人的心绞痛症状不严重,但其他检查提示多支血管病变、左主干病变。

(2)不稳定型心绞痛,如新发生的心绞痛、梗死后心绞痛,变异型心绞痛;急性心肌梗死病人等。

(3)冠心病的诊断不明确,需要做冠状动脉造影明确诊断,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可。

(4)难以解释的心力衰竭或室性心律失常。

(5)拟进行其他较大手术而疑诊冠心病的病人,包括心电图异常(Q波、ST—T改变)、不典型心绞痛和年龄>65岁的病人;拟行心脏手术的病人,如年龄>50岁应常规行冠状动脉造影。

2.经皮冠状动脉介入治疗

(1)稳定型心绞痛:左主干病变直径狭窄>50%;前降支近段狭窄≥70%;伴左心室功能减低的2支或3支病变;心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%;任何血管狭窄≥70%伴心绞痛,且优化药物治疗无效;有呼吸困难或慢性心力衰竭,且缺血面积大于左心室10%,或存活心肌的血供由狭窄≥70%的血管供应者。

(2)不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死。

(3)介入治疗后心绞痛复发,血管再狭窄的病人。

(4)急性ST段抬高型心肌梗死。

1)直接PCI:①发病12小时以内急性ST段抬高型心肌梗死;②发病12小时内不能药物溶栓的急性ST段抬高型心肌梗死;③合并心源性休克、急性严重心力衰竭,无论是否时间延迟;④发病时间超过12小时,临床和(或)心电图仍存在缺血。

2)补救性PCI:溶栓治疗后仍有明显胸痛,抬高的ST段无明显降低,冠状动脉造影显示TIMI0~II级血流者。

3)溶栓治疗再通者的PCI:溶栓治疗成功的病人,如无缺血复发表现,7~10天后根据冠状动脉造影结果,对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗。

(5)冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。

【禁忌证】

以下禁忌证是相对的,若因冠脉血管原因而危及病人生命急需行PCI时,则无须考虑禁忌证,但应做好充分的术前准备。

1.无心肌缺血或心肌梗死症状和证据者。

2.冠状动脉轻度狭窄(<50%)或仅有痉挛者。

3.近期有严重出血病史,凝血功能障碍,不能耐受抗血小板和抗凝双重治疗者。

4.造影剂过敏、严重心肺功能不全不能耐受手术、晚期肿瘤、消耗性恶病质、严重肝肾衰竭者。

【方法】

以下重点介绍CAG、PTCA及冠状动脉内支架植入术。

1.CAG 是用特形的心导管经桡动脉、股动脉或肱动脉送到主动脉根部(目前最常选用经桡动脉途径),分别插入左、右冠状动脉口,注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。

2.PTCA 是在冠状动脉造影确定狭窄病变部位后,将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段,扩张球囊使狭窄管腔扩大,是冠状动脉介入治疗最基本的手段。

3.冠状动脉内支架植入术 是将不锈钢或合金材料制成的支架植入病变的冠状动脉内,支撑其管壁,以保持管腔内血流畅通。支架植入术是在PTCA基础上发展而来的,目的是为了防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄,以保证血流通畅。

【护理】

1.术前护理

同心导管检查术外,还应注意:

(1)术前指导:进行呼吸、屏气、咳嗽训练以便于术中顺利配合手术。

(2)术前口服抗血小板聚集药物:①择期PCI者术前口服阿司匹林和氯吡格雷;②对于行急诊PCI或术前6小时内给药者,遵医嘱服用负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。

(3)对于已经服用华法林的病人,术前应停用3天,并使INR<1.5。

(4)拟行桡动脉穿刺者,术前行Allen试验:即同时按压桡、尺动脉,嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧,如10秒内掌面颜色恢复正常,提示尺动脉功能好,可行桡动脉介入治疗。避免在术侧上肢留置静脉套管针。标记双侧足背动脉以备穿刺股动脉时监测。

2.术中配合

同心导管检查术,还应注意:

(1)告知病人如术中有心悸、胸闷等不适,应立即报告医生。球囊扩张时,病人可有胸闷、心绞痛发作的症状,做好安慰解释工作,并给予相应处置。

(2)重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的变化,发现异常,及时报告医生并采取有效措施。

3.术后护理

(1)妥善安置病人至病床,查看静脉输液、伤口、末梢循环状况等,查看交接记录单,了解病人术中情况,如病变血管情况、植入支架的个数、病变是否全部得到处理、术中有无异常、抗凝血药用量等。

(2)对于复杂病变或基础疾病严重的病人行心电、血压监护至少24小时。严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。对血压不稳定者应每15~30分钟测量1次,直至血压稳定后改为每1小时测量1次。

(3)即刻做12导联心电图,与术前对比,有症状时再复查。(4)不同穿刺部位的观察与护理:

1)经桡动脉穿刺者术后可立即拔除鞘管,对穿刺点局部压迫4~6小时后,可去除加压弹力绷带。目前国内开始使用专门的桡动脉压迫装置进行止血,有气囊充气式的,也有螺旋式的,使用此种止血方法时,保持腕部制动即可,痛苦相对较小。但是,桡动脉压迫装置具体的压迫时间、压迫力量、减压时间间隔、每次减压程度等各地医院尚未统一。一般术后使用压迫器压迫2~4小时后开始减压,气囊充气式压迫器每2小时缓慢抽气1~2ml,螺旋式压迫器每2小时旋转按钮放松一圈,注意边减压边观察,若发现渗血,及时适当还原压力,直至止血,必要时报告手术医生,给予重新压迫。经桡动脉穿刺者除急诊外,如无特殊病情变化,不强调严格卧床休息,但仍需注意病情观察。

2)经股动脉穿刺进行冠状动脉造影术后,可即刻拔除鞘管;接受PCI治疗的病人因在术中追加肝素,需在拔除鞘管之前常规监测活化部分凝血激酶时间(APTT),APTT降低到正常值的1.5~2.0倍范围内,可拔除鞘管。常规压迫穿刺点15~20分钟后,若穿刺点无活动性出血,可进行制动并加压包扎,1kg沙袋压迫6~8小时,穿刺侧肢体限制屈曲活动24小时后拆除弹力绷带自由活动。

(5)指导病人合理饮食,少食多餐,避免过饱;保持大便通畅;卧床期间加强生活护理,满足病人生活需要。

(6)术后并发症的观察与护理

1)急性冠状动脉闭塞:多表现为血压下降、心率减慢或心率增快、心室颤动、心室停搏而死亡。应立即报告手术医生,尽快恢复冠脉血流。

2)穿刺血管并发症:

①桡动脉穿刺主要并发症:

A.桡动脉闭塞:术中充分抗凝、术后及时减压能有效预防桡动脉闭塞和PCI术后手部缺血。

B.前臂血肿:术后穿刺局部压迫时应注意确定压迫血管穿刺点,观察术侧手臂有无肿胀不适,一旦发生血肿,应标记血肿范围,再次确认有效压迫,防止血肿扩大。

C.骨筋膜室综合征:为严重的并发症,较少发生。当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室压力增高至一定程度时,可导致桡、尺动脉受压,进而引发手部缺血、坏死。出现此种情况时,应尽快行外科手术治疗。

②股动脉穿刺主要并发症:

A.穿刺处出血或血肿:经股动脉穿刺者,采取正确压迫止血方法(压迫动脉不压迫静脉)后,嘱病人术侧下肢保持伸直位,咳嗽及用力排便时压紧穿刺点,观察术区有无出血、渗血或血肿;必要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间。

B.腹膜后出血或血肿:常表现为低血压、贫血貌、血细胞比容降低>5%,腹股沟区疼痛、腹痛、腰痛、穿刺侧腹股沟区张力高和压痛等,一旦诊断应立即输血等处理,否则可因失血性休克而死。

C.假性动脉瘤和动—静脉瘘:多在鞘管拔除后1~3天内形成,前者表现为穿刺局部出现搏动性肿块和收缩期杂音,后者表现为局部连续性杂音,一旦确诊应立即局部加压包扎,如不能愈合可行外科修补术。

D.穿刺动脉血栓形成或栓塞:可引起动脉闭塞产生肢体缺血,术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况,皮肤颜色、温度、感觉改变,下床活动后肢体有无疼痛或跛行等,发现异常及时通知医生;静脉血栓形成或栓塞可引起致命性肺栓塞,术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛,需积极配合给予抗凝或溶栓治疗。若术后动脉止血压迫和包扎过紧,可使动、静脉血流严重受阻而形成血栓。

3)尿潴留:多由经股动脉穿刺后病人不习惯床上排尿而引起。护理措施:①术前训练床上排尿;②做好心理疏导,解除床上排尿时的紧张心理;③诱导排尿:听流水声、吹口哨、温水冲洗会阴部等;④以上措施均无效时可行导尿术。

4)低血压:多为拔除鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致。备好利多卡因,协助医生在拔除鞘管前局部麻醉,减轻病人疼痛感。备齐阿托品、多巴胺等抢救药品,连接心电、血压监护仪,除颤仪床旁备用,密切观察心率、心律、呼吸、血压变化,及早发现病情变化。迷走反射性低血压常表现为血压下降伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗,严重时心跳停止。一旦发生应立即报告医生,并积极配合处理。此外,静滴硝酸甘油时用微量泵控制速度,并监测血压。

5)造影剂不良反应:少数病人注入造影剂后出现皮疹、畏寒甚至寒战,经使用地塞米松后可缓解。亦可发生急性肾损伤,严重过敏反应罕见。术后经静脉或口服补液,可起到清除造影剂、保护肾功能和补充容量的双重作用。术前应评估病人有无肾功能受损的高危因素存在,如高龄、本来就有肾功能下降等,目前推荐在术前3~12小时开始静脉使用生理盐水进行水化,观察尿量应达到75~125ml/h以上。伴有慢性心衰者水化过程中需警惕诱发急性肺水肿。

6)心肌梗死:由病变处急性血栓形成所致。故术后要注意观察病人有无胸闷、胸痛症状,并注意有无心肌缺血的心电图表现和心电图的动态变化情况。

(7)植入支架的病人遵医嘱口服抗血小板聚集的药物,如氯吡格雷和阿司匹林;依据病情需要给予抗凝治疗,如低分子肝素皮下注射、替罗非班静脉泵入,以预防血栓形成和栓塞而致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。定期监测血小板、出凝血时间的变化。严密观察有无出血倾向,如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。

(8)指导病人出院后根据医嘱继续服用药物,以巩固冠状动脉介入治疗的疗效,应定期门诊随访。